お申込みフォーム

ただいまメンテナンスのため一時サービスを停止しております。
恐れ入りますが、5:00以降にアクセスして下さい。

下記、必須項目へご記入頂き「送信」ボタンでお進み下さい。
プライバシーポリシーをご確認の上、送信してください。
※必須項目につきましては、必ずご入力下さい。

SSL SECURED お客様の情報は、SSL暗号化通信により保護されますので、 ご安心の上ご利用下さい。

約3分で入力完了!
お申込み区分
1か2をお選びください。

(現在インターネット回線をご利用されていない)

(ご利用中のインターネット回線の名称をご記載ください)
ご利用中のインターネット回線の名称
お申込みプラン
タイプ
セット ・・・ ISPとは
※チェックを外すと回線単体(ISP無し)になります。
割引プラン
ご契約者名
フリガナ(全角)
性別
生年月日
郵便番号(設置先)
ハイフン「-」なしでご入力下さい。
都道府県(設置先)
市区郡(設置先)
全て全角でご入力下さい。
町村番地(設置先)
全て全角でご入力下さい。
建物名など(設置先)
全て全角でご入力下さい。
日中連絡先
ハイフン「-」ありでご入力下さい。(例:090-111-2222)
携帯電話番号
ハイフン「-」ありでご入力下さい。(例:090-111-2222)
電話がつながりやすい時間帯
※複数選択可能
電話連絡のご希望
※営業時間内(10:00~18:30)でのご連絡になります
Eメールアドレス
Eメールアドレス(再入力)
その他備考
立ち会い工事希望日
※平日の最短の日程を調整します
工事日を希望する

※土休日の最短の日程を調整します


(第3希望まで入力可能)

希望日時1
第1希望日:
時間帯:
希望日時2
第2希望日:
時間帯:
希望日時3
第3希望日:
時間帯:
※内容によっては立ち合いの必要がない場合がございます。
※土日祝日の場合追加料金3,300円(税込)が発生します。
※ご希望いただいた日程は確定ではございません。
オプションサービス ・・・ 01ひかり電話とは
・・・ 01リモートサポートとは
・・・ 01テレビとは
・・・ ポイントプラスとは

お支払い情報

ご入力およびお申込み後、すぐにお支払いが発生することはございません。
ご契約完了後にお支払いが開始します。

カード番号
ご利用いただけるクレジットカード

※デビットカードはご利用いただけません。
※一部の海外発行のクレジットカードはご登録いただけない場合がございます。
有効期限
カード名義
※ご契約者と同名義のクレジットカードのみ利用可能です。
セキュリティコード
※カード裏面の署名欄に表示されている3桁の番号です。
(アメリカン・エキスプレスは、カード表面のカード番号の上部に表示されている4桁の番号です。)

お申込み後、弊社コールセンター
(電話番号:0120-988-570 )
よりお電話させて頂きます。

プライバシーポリシーに同意の上、
送信してください。

利用規約をよくお読み頂いた上ご利用ください。