「USEN光01 × y.umobile」お申し込みフォーム

下記よりご入力頂き、「お申し込み」ボタンでお進み下さい。
※必須項目につきましては、必ずご入力下さい。
USEN光01のキャンペーン適用の各種諸条件はこちらをご確認ください。
y.u mobileのキャンペーン適用の各種諸条件はこちらをご確認ください。

SSL SECURED お客様の情報は、SSL暗号化通信により保護されますので、 ご安心の上ご利用下さい。

約3分で入力完了！
お申し込み区分
1か2をお選びください。
（現在インターネット回線をご利用されていない）

（ご利用中のインターネット回線の名称をご記載ください）
ご利用中のインターネット回線の名称
お申し込みプラン
タイプ
ご契約者名
フリガナ（全角）
性別
生年月日
郵便番号（固定回線設置先）
ハイフン「-」なしでご入力下さい。
都道府県（固定回線設置先）
市区郡（固定回線設置先）
町村番地（固定回線設置先）
建物名など（固定回線設置先）
日中連絡先
ハイフン「-」ありでご入力下さい。（例：090-1111-2222）
携帯電話番号
ハイフン「-」ありでご入力下さい。
電話がつながりやすい時間帯

※2つ以上選択してください
連絡可能な時間帯

※営業時間内（10：00～18：30）でのご連絡になります
Eメールアドレス
Eメールアドレス（再入力）
オプションサービス ・・・ 01ひかり電話とは
・・・ 01テレビとは
・・・ 01リモートサポートとは
その他備考

お支払い情報

ご入力およびお申し込み後、すぐにお支払いが発生することはございません。
ご契約完了後にお支払いが開始します。

カード番号※
ご利用いただけるクレジットカード

※デビットカードはご利用いただけません。
※一部の海外発行のクレジットカードはご登録いただけない場合がございます。
カード有効期限※
カード名義※
※ご契約者と同名義のクレジットカードのみ利用可能です。
セキュリティコード※
※カード裏面の署名欄に表示されている3桁の番号です。
（アメリカン・エキスプレスは、カード表面のカード番号の上部に表示されている4桁の番号です。）

お申し込み後、弊社コールセンター
（電話番号：0120-988-570 ）
よりお電話させて頂きます。

当社のプライバシーポリシーに同意の上、
送信してください。

利用規約等

※よくお読み頂いた上ご利用ください。